Datum van inschrijving*

Naam*

Geboortedatum*

Straat*

Postcode*

Plaats*

Tel Thuis

Tel mobiel

Email adres*

Persoonlijke gegevens.
Ben zelf kankerpatiëntBen naaste van een kankerpatiëntAnders nl
Indien anders

Aan welke activiteit(en) zou u willen deelnemen?

Welke activiteit(en) mist u?

Op welke wijze is inloophuis Helianthus bij u bekend geworden?
Social mediaGoogle of andere zoekmachineFamilie/vrienden/kennissenAdvertentieFolderAnders

Indien advertentie, folder of anders